교통수송연구위원회

TCRP보고서 149: 대중운송 산업의 안전관련 규정준수 개선이 대중운송 산업의 안전관련 규정준수를 개선하기 위한 자료로서 개발되었다. 운송기관들은 실질사례를 기존 규정준수프로그램을 개선하는 방법을 찾을 때 또는 새로운 작업을 위한 프로그램을 설계할 때 고려할 아이디어로서 보아야 할 것이다. 이 보고서는 안전지도관, 규정프로그램 관계자, 교육지도관, 일일 운송운영과 유지관리에 대한 감독에 관계있는 관리자를 포함해서 운송기관의 규정준수프로그램에 일조를 하는 대중운송 전문가의 관심을 끌게 될 것이다. 대중운송 산업에 결정적인 안전에 대한 중요성은 안전관련 규정의 준수를 핵심과제로 만들고 있다. 대중운송 산업의 빈틈없는 확실한 안전기록에도 불구하고, 규정을 준수하지 않아 발생하는 하나의 주요사건이 전체산업의 안전에 의문을 갖게 할 수 있다. 2004년에 규정준수를 위한 APTA의 자발적인 기준의 채택은 상당한 단계이지만, 해야 할 더 많은 일들이 여전히 남아있다.

특별한 문제 가운데 파급효과가 큰 사건, 특히 대중에게 영향을 미치거나 운송 기관 직원에게 해가 될 수 있는 그러한 사건을 막기 위해서 창안된 안전관련 규정이 있다. 안전관련 규정은 운송시스템의 운영과 관리를 담당하는 직원에게 적용된다. 이 규정에는 차량운행자, 운행관리원, 그 외 운영직원, 차량과 수송로기반시설을 관리하는 사람들이 포함된다. 몇 가지 예외가 있는 이 보고서에서 묘사된 실질사례들은 모든 대중운송 방식에 적용할 수 있으며 운송기관의 규모를 측정할 수 있다.

QinetiQ 북아메리카는 TCRP프로젝트 A-34에 대한 연구를 수행했다. 그 연구는 철도, 항공, 버스, 석유화학산업을 포함하는 대중운송 산업과 안전필수산업에서 규정준수 개선을 위한 입증된 접근방법을 확인한 안전관련 및 조직적인 연구에 대한 종합적인 검토로 시작했다. 대중운송 관련 기준을 사용해서 그 연구팀은 안전관련 규정준수 개선을 위한 가장 좋은 실질사례를 선정했다. 안전관련 규정준수의 성취를 위해서는 규정 비 준수에 대한 모니터, 규정 비 준수가 발생할 때 그것에 대한 대응 그 이상을 요한다. 또한 규정 준수행위를 고무시키기 위해 고안된 방어적 조치를 필요로 한다. 이 보고서에서는 안전관련 규정준수에 접근하는 포괄적인 방법의 모든 요소들에 대한 가장 좋은 실질사례를 제시한다. 안전관련 규정준수프로그램의 요소에 해당하는 가장 좋은 사례의 목록은 다음과 같다.

. 직원 선택 및 선정

. 교육 및 시험

. 의사소통

. 안전규정준수 모니터링

. 규정 비 준수에 대한 대응

. 안전관리

보고서는 또한 대중운송 최초형태의 안전보고시스템에 대한 가장 좋은 사례를 제시한다. 항공, 철도, 소방을 위한 안전보고시스템과 대중운송 산업에서 두 시스템이 조사되었고 그 시스템들은 최초형태의 안전보고시스템을 위한 기초였다. 이 조사의 초점은 안전보고시스템이 어떻게 개발되었는가에 대한 이해, 시스템 설계 동안의 이해당사자 문제, 각각의 주요 특징 및 조항 등, 지금까지의 경험에 맞추고 있었다.

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제1장

소개

운송운영자들이 안전관련 규정을 준수하지 않는 문제를 해결하기 위해서, 미국의 대중운송위원회(APTA)는 경량 및 중량 철도운송시스템에 안전규정준수시험을 위한 자발적인 기준을 채택했다. 이러한 기준은 대중운송 산업에 있어서 안전운행사례를 달성하기 위한 중요한 단계이지만, 해야 할 더 많은 일이 여전히 남아 있다.

가장 유명한 사건은 25명의 사망자와 135명의 부상자를 낸 캘리포니아 채츠워스에서 2008년 9월에 발생한 통근열차 충돌사고이었다. 미국 교통안전위원회(NTSB)는

“그런 일이 일어난 원인은 적색신호를 보고 적절하게 대처하지 못한 지하철도 연결 엔지니어의 실수였고... 그의 임무에 집중하지 못하게 하는 금지된 무선장치를 사용했기 때문이다.”라는 결론을 내렸다(NYSB 2010). 그 말은 또한 2009년 5월에

메사츄세츠교통국(MBTA) 그린라인에서 발생한 연쇄충돌사고에도 밀접하게 결부되었다. 가장 최근에, 2009년 6월 워싱턴 거대도시 지역 교통국(WMATA) 두 열차 충돌사고에 대한 NTSB의 보고서에서는 연방교통관리청(FTA)이 모든 대중운송기관에 처벌을 두지 않는 안전보고시스템의 개발을 용이하게 하도록 권했다. 그러한 시스템의 목적은 위기일발상황과 불안전한 상황에 관하여 모든 직원으로부터 보고서를 수집하는 것이다. TCRP프로젝트 A-34하에서, 이 프로젝트는 안전관련 규정 비 준수에 따른 잠재적으로 심각한 결과 때문에 대중운송 산업에서 안전관련 규정준수 개선을 위한 자료를 찾아내려는 목표를 가지고 있었다.

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의도된 보고서 사용법

이 보고서에서 정보, 방식, 기술은 운송기관의 안전규정준수프로그램에서 역할을 하는 대중운송전문가가 관리하도록 고안되었다. 이 보고서에서 말하는 전문가는 안전지도관, 규정프로그램 관계자, 교육지도관, 매일 운송운영과 유지관리에 대한 감독에 관계있는 관리자일 수 있다. 문화적 및 운영상의 차이 때문에 모든 도구와 전략이 특별한 운송기관에서 제 역할을 다 하지는 못할 것이다. 몇 가지 예외가 있는 제4장에서 묘사된 실질사례들은 모든 대중운송 방식에 적용할 수 있으며 운송기관의 규모를 측정할 수 있다. 운송기관들은 실질사례를 기존 규정준수프로그램을 개선하는 방법을 찾을 때 또는 새로운 작업을 위한 프로그램을 설계할 때 고려할 아이디어로서 보아야 할 것이다. 안전관련 규정은 운송시스템의 운영과 관리를 담당하는 직원에게 적용된다. 이 규정에는 차량운행자, 운행관리원, 그 외 운영직원, 차량과 도로기반시설을 관리하는 사람들이 포함된다. 이 보고서의 범위는 일차적으로 파급효과가 큰 사건, 특히 대중에게 영향을 미치거나 운송 기관 직원에게 해가 될 수 있는 그러한 사건을 막기 위해서 고안된 안전관련 규정에 있다.

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TCRP 보고서 149의 개발

그 연구는 대중운송 산업과 안전필수산업에서 규정준수 개선을 위한 입증된 접근방법을 확인한 안전관련 및 조직적인 연구에 대한 종합적인 검토로 시작했다. NTSB와 2개의 주 운송기관이 준비한 사고보고서에 에 대한 검토로 대중운송 사고를 일으키거나 기여하는 실수나 규정위반사실을 확인했다. 대중운송 산업과 철도, 항공, 트럭운송, 버스, 석유화학산업의 안전관계자와의 구조화된 인터뷰는 각 산업에서 가장 좋은 규정준수사례에 대한 정보 수집을 위해 사용되었다. 그 인터뷰는 실수와 위반으로 기인하는 규정 비 준수를 방지하고 처리하기 위한 접근방법을 망라한다. 대중운송 관련 기준을 사용해서 이 연구팀은 안전관련 규정준수 개선을 위한 가장 좋은 실질사례를 선정했다. 각각의 가장 좋은 사례들을 여러 규모와 여러 운송방식의 운송기관에 하는 적용성이 평가되었다. 별도로, 항공, 철도, 소방을 위한 기존의 안전보고시스템과 대중운송 산업에서 두 시스템이 조사되었다. 이 조사의 초점은 안전보고시스템이 어떻게 개발되었는가에 대한 이해, 시스템 설계 동안의 이해당사자 문제, 각각의 주요 특징 및 조항들, 지금까지의 경험에 맞추고 있었다. 대중운송에 대한 최초형태의 안전보고시스템의 가장 좋은 사례들은 다른 시스템의 경험을 사용했다. 논문검토, 사고보고서검토, 선정된 베스트사례, 대중운송 안전보고시스템의 고안과 같은 이러한 모든 요소들은 이 보고서의 내용을 위한 기초를 형성했던 TCRP프로젝트 A-34 패널에서 피드백을 얻는다.

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TCRP보고서 149 사용방법

안전관련 규정준수를 달성하기 위해서는 규정 비 준수가 발생할 때 그것에 대한 모니터와 대응이상을 필요로 한다. 그것은 준수행위를 고무시키기 위해 고안된 방어적 조치를 요한다. 또한 장래성 있는 직원의 조사와 고용절차로 시작한다. 위험스러운 행위를 할 가능성이 없는 직원을 고용함으로써, 안전관련 규정 비 준수 행위가 덜 발생할 수 있다. 직원을 고용하면, 교육프로그램으로 규정의 적절한 적용과 그들의 목적을 가르쳐야만 한다. 그 교육프로그램은 또한 직원이 지도를 받고 적극적인 피드백을 하는 동안 규정의 적용을 실천할 충분한 기회를 제공해야만 한다. 근무 중에만, 효과적인 의사소통방식이 준수행위를 강화할 것이며 규정의 변화를 전달하기 위한 수단을 제공할 것이다. 이상적으로, 모든 대중운송기관은 안전관리시스템이나 직원이 처벌결과의 위험부담 없이 안전위험과 문제를 보고하는 방법을 갖는다. TCRP보고서 149는 안전관련 규정준수에 접근하는 종합적인 방법의 모든 요소에 대한 베스트 사례를 제시하고 있다. 안전관련 규정준수프로그램의 요소에 해당하는 베스트 사례의 목록은 다음과 같다.

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. 직원의 선택 및 선정

. 교육 및 시험

. 의사소통

. 안전규정준수 모니터링

. 규정 비 준수에 대한 대응

. 안전관리

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추천단계

다음은 이 보고서를 가장 효과적으로 사용하기 위한 추천된 접근방법이다.

1. 첫째, 제2장을 읽음으로써 안전규정 비 준수를 이끌 수 있는 여러 요소들에 대 한 이해 개발. 이것은 새로운 안전관련 규정준수프로그램 개발과 기존의 프로그 램을 개선을 위한 필수전제조건이다. 제2장에서는 안전규정 비 준수의 본질과 그 것이 발생하는 이유를 설명한다. 비 준수에 대한 근본적인 이유에 대한 이해 없 이, 규정 비준수를 바로 잡고 미래에 발생할 수 있는 규정 비 준수를 막기 위한 노력은 비효과적 일 수 있다. 제2장에서는 또한 배경정보와 안전규정준수를 고무 시키는 것과 관련된 문제에 대한 연구를 제공한다.

2. 다음, 규정 비 준수를 분류하기 위한 구조를 설계하는 제3장 읽기. 여기에서 정 의된 규정 비 준수 구조는 규정 비 준수의 사례의 근원이나 근본적인 이유를 결 정하는 시험을 위한 방법을 제공한다.

3. 표 1에 있는 체크리스트 검토. 이 체크리스트는 위에 기록된 6개의 프로그램 요 소를 사용한다. 각각의 “예” 항목에 대해서, 당 운송기관의 현재 프로그램에서 개선이 가능한지 여부를 알기 위해서 관련 베스트 사례의 설명 읽기. “아니오” 라는 각 항목에 대해서, 그 베스트 사례가 당 기관에 적합한지 아닌지를 고려하 기. 제4장에서는 표 1에 기록된 베스트 사례 각각을 설명한다. 또, 베스트 사례 는 기록된 6개의 프로그램 요소에 의해 그룹화 된다. 규모와 방식과 같은 운송기 관의 독특한 특징, 기관의 기존 규정준수행위, 예산에 관한 제약사 항이 조직을 위해 실현가능한 행위들의 결합을 결정할 것이다. 베스트 사례 설명에는 그 사례 들의 영향을 측정하기 위한 잠재적인 측량 기준을 포함하고 있다.

4. 만약에 당 운송기관이 안전보고시스템을 수행하는데 관심이 있다면, 제5장을 읽 으시오. 안전보고시스템은 안전관리 베스트 사례그룹에 있는 그 사례들 가운데 하나이다. 이러한 시스템 유형의 실행이 중요한 노력에 포함되기 때문에, 각 장 에서는 그에 대한 것을 설명한다.

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표 1. 안전관련 규정준수 프로그램 체크리스트

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TCRP보고서 149는 여러 장들에 있는 정보를 보충하는 여러 가지 부록이 포함되어 있다. 제4장의 베스트 사례는 다른 산업과 대중운송기관의 경험을 근거로 개발되었다. 부록 A는 다른 산업의 사례와 경험을 설명하고 부록 B는 여러 대중운송 방식에 대한 유사한 정보를 제공한다. 운송에 대한 안전보고시스템의 접근방법을 공식화하기 전에, 연구팀은 다른 운송방식의 경험과 대중운송 산업에서 기존의 사례를 탐구했다. 부록 C는 이러한 안전보고시스템을 설명하고 있다. 부록 D는 안전규정준수 달성을 위한 성공적인 접근방법의 예들로서 몇몇 규정준수프로그램성공사례를 제공한다. 마지막으로, 부록 E의 표는 제4장에서 베스트 사례와 함께 나타난 효과적인 측정기준이 요약되어 있다.

안전관련 규정준수프로그램 개시

기존이나 새로운 대중운송서비스를 위한 안전관련 규정준수프로그램을 시작하고 있는 운송기관을 위해서 다음과 같은 접근방법을 고려한다.

1. 경험에서 배우도록 유사한 서비스를 제공하는 다른 대중운송기관을 접촉한다. 부록 D의 성공스토리와 제4장의 복귀명령 박스는 도움이 되어야 할 것이다.

2. 효과성 측정을 위한 측정기준을 포함해서 규정준수 모니터를 위한 프로그램을 수립함으로써 시작한다. 제4장에 규정준수 모니터 섹션은 이를 행하기 위한 방식을 설명한다.

3. 여러 유형의 규정 비 준수에 대한 운송기관의 대응을 명백하게 정의하는 정책을 개발한다.

4. 다음에 새로운 고용에 따라 이어지는 직원의 조사 및 선정을 고려한다.

5. 프로그램이 개발되고 실행될 때 직원들이 새로운 규정준수프로그램을 잘 알도록 한다.

6. 프로그램의 다른 요소들이 성공적으로 운영되고 난 후에만 안전보고시스템을 고 려한다.

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만약 계약 운영자가 당사의 운송서비스를 제공한다면, 그가 안전관련 규정준수에 대한 사례를 따른다는 것을 확보하는 두 가지 핵심요소가 있는데, 그들은 다음과 같다.

. 정확히 예상되는 것에 관하여 계약에 특정사항을 포함시킨다.

. 계약조항이 준수되는 것을 확인하기 위해 계약자 운영을 철저히 감독한다.

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제2장 안전규정 비 준수 이해

연구의 중요한 본론은 실수와 위반을 일으키는 이유와 안전규정 비 준수를 완화시키기 위한 방안을 포함하는 안전관련 규정 비 준수에 영향을 미치는 요인에 관한 것이다. 이 장은 대중운송운영에 적용할 수 있는 안전사고 완화전략과 요인을 요약하고 있다. 또한 안전규정대응절차에 안전관리와 안전문화역할의 토의를 포함하여 기본적인 견해에서 요인을 서술하고 있다.

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제3장 안전규정 비 준수 분류

이 분류법은 안전관련 규정 비 준수의 어떤 주어진 사례에 대한 인과관계를 입증하는데 있어서 대중운송기관을 지원하는 것을 의도로 하고 있다. 이 분류법은 다른 사람의 행동영역에 존재하는 여러 사람의 실수/위반 분류에 기초하고 있다. 고전적 분류법의 하나로 운송사고의 검토결과를 조합하면서, 저자는 대중운송기관이 안전관련 규정 비 준수의 원인을 조사하는데 사용하도록 맞춘 다음 정보사항을 제시한다. 이 분류법은 규정 비 준수를 조사하는 대중운송기관의 요구에 맞춘 것이기 때문에, 미묘하지만 의미 있는 차이가 있을 수 있어서 이것과 다른 분류법의 비교를 단념하게 된다. 제공되는 사례는 실제 운송 사고에 기초하며 사건은 단지 그들이 실례로 보여주는 특성을 보완하도록 변화를 주어왔다.

분류법은 James Reason(1990)의 연구저서의 영향이며, 그는 사고는 일련의 긴 사건들의 연결 결과임을 입증했다. 고용인의 행동은 사고를 유도하는 사건 연결고리의 최종관련사항인 반면 사건에 가장 많은 기여를 할 것 같은 많은 다른 전후관계요인이 있다. Reason은 이러한 전후관계요인에 장벽을 초래하는 것이 연결고리에 중간 연결을 깨뜨림으로써 장래 사건발생에 대한 기회를 예방할 수 있음을 제시하였다. 연결고리의 비유에 유사한 것으로, Reason은 사고이유로 스위스 치즈 모델을 제시하였다(그림 3). 이 모델에서, 인과관계에 있는 요소들은 규정 비 준수와 같은 불안전 행동을 일으키도록 하는 잠재적 실패요인이거나 전제조건이다. 궁극적으로, “사고는 너무나 많은 사건 중의 하나이다”(Reinhart 1996). 승용차와 버스의 충돌을 생각해 보자. 사고기록에는 버스운전자가 핸들을 보면서 졸다가 다가오고 있는 차량의 차선으로 방향을 홱 틀었다.

이러한 사고를 이끌었던 일련의 사건연결을 조사함으로써, 그 사고에 대한 확실한 설명서를 만들어 내는 것이 가능하다. 운전자는 의지와 관계없이 운전석에서 졸았다(1단계 요인). 고용인이 교대에 앞서 충분한 휴식을 취하지 않았다(2단계 요인).

고용인의 감독자가 고용인이 휴식할 충분한 기회를 주지 않고 근무에 복귀하도록 계획하였다(3단계 요인). 대중운송기관이 최근 버스기사의 수를 감축하는 예산삭감을 하였다(4단계 요인). 이것이 감독자가 서비스 방안에 대해 적절한 인력 수의 확보를 어렵게 하였다. 이러한 사건 가운데 하나 또는 그 이상의 사건이 발생하지 않았다면, 그 사고는 피할 수 도 있었을 것이다. 어떤 사고가 발생한 이후 이러한 요소들을 설명함으로써, 앞으로의 사고는 예방될 수 있다. 다음 지침은 분류법을 사용하기 위해 추천되는 사례이다. 2장에서는 분류법에서 사용하는 많은 용어를 설명한다. 분류법을 사용하기 전에 이 전체 장을 검토하는 것이 중요하다. 첫 번째 단계는 고용인의 의도를 결정하는 것이다. 규정 비 준수가 의도적이거나 사람의 실수로 기인하는 것인지를 결정하는 것은 고용인이 대응에 실패한 이유를 이해하는데 중요한 열쇠이다. 고용인의 의도를 이해하는 것은 적절한 대응 또는 교정 작용의 확인을 허용할 것이다.

분류법은 Reason의 사고원인모델에 기초하는 4개 단계를 구성하고 있다. 그 단계들은 로마숫자Ⅰ에서 Ⅶ로 결정되고 있고 각 수준에 대한 부 요소도 또한 번호가 붙여진다. 번호체계는 그림 3과 그림 4에 있는 단계 뿐 만 아니라 이 장의 안전관련 규정 비 준수 부분의 일반 및 기여요소 조사에서 근본원인 문제점들에 대한 숫자에 상응한다. 만약에 위기일발, 사건, 사고가 다양한 규정 비 준수 사례에 연관된다면, 각 비 준수 행위에 대한 근본적인 요소를 “드릴 다운하기”(더 많은 정보를 찾기 위해 관련 자료를 마치 뚫고 들어가듯이 검색하는 것을 말함)위해 분류법을 사용하라. 그림 4는 분류체계를 보여주며 분류범위의 다이어그램을 보여주고 있다.

단계Ⅰ의 목록이 단순한 규정 비 준수에 대해 상호 배타적인 반면, 이 후 이어지는

단계들은 그렇지 않다. 교정조치(즉, 장벽)가 규정 비 준수의 재발을 방지하기 위해 수행될 수 있도록 하기 위해서 단계Ⅱ에서 Ⅶ를 위해 가능한 한 많은 기여요소를 포착하는 것이 중요하다.

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그림 3. Reason의 사고유발에 대한 스위스 치즈 모델(Reason 1990)

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제4장 사용할 수 있는 최선의 사례

이 장은 운송기관이 안전관련 규정준수를 개선하기 위해 사용할 수 있는 특별한 사례를 제공하고 있다. 사례는 6개의 목록으로 그룹지어 분류된다. 직원선택 및 선정, 교육 및 시험, 의사소통, 안전규정준수 모니터링, 규정 비 준수에 대한 대응과 안전관리이다. 표10은 각 목록에서의 특별한 사례를 기록하고 있다. 이 표에 기록한 사례들 가운데 일부는 보다 깊게 구분된다. 예를 들면, 규정준수를 모니터링하기 위한 관찰방법은 정상 및 비정상 운전자, 차량외부관찰, 자동차 속도 모니터링, 비디오 자료기록, 안전 감시로 구성된다. 어디가 적합한지, 표본문서가 그 사례의 이행을 설명한다. 위급상황에서 필요한 긴급호출박스는 운송기관이 선택된 사례를 어떻게 수행해왔는지에 대한 예를 포함하고 있다. 각 최선의 사례에 대해 제시된 효과성 측정기준은 한 박스에서 빼야할 항목으로서 측정기준의 설명을 따른다. 상당한 측정기준들을 요약하고 있는 표는 부록 E에 나타나 있다. 2장의 선행 및 지체지표 준수 측정기준에서 제시된 것처럼, 이러한 측정기준의 대다수는 선행지표이다.

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표 10 목록에 의한 최선의 사례

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제5장 안전보고시스템 최선사례

이 장은 대중운송 산업의 안전보고시스템에 대한 최선의 사례를 나타내고 있다.

표 11은 다른 산업에서 효과적 체계의 검토에 기초하는 안전보고시스템의 전체적인 요소의 체크리스트를 나타내고 있다. 부록 C에서 상세히 이것을 서술하고 있다.

초기 프로젝트의 목적이 사고보고시스템의 개발을 위해 요구된 반면 안전보고시스템 조사팀의 검토는 보고의 대다수(일부시스템에 대해서 거의 80%)가 특정사고와 연관된 것이 아니라 오히려 일반적인 안전우려사항과 문제에 관련되어 있다는 것이 밝혀졌다. 그와 같이, 이러한 시스템은 필수적으로 사고를 초래하지 않는 안전성위험의 확인에 큰 성공을 거두었다. 그러므로 제안된 시스템은 두 가지의 보고유형 모두를 포함해야 할 것이다. 이 장에서 “시스템”이라는 말은 안전성 우려사항 및 사건보고와 관계있는 처리과정, 절차, 기술을 말한다. “프로그램”이라는 말은 시스템의 관리와 감독에 해당되는 것이다. 부록 C에서 검토된 안전보고시스템은 공항안전보고시스템(ASRS)과 같은 중앙 집중화된 보고시스템에서 공항안전행동프로그램(ASAP)와 비밀위기상황보고시스템(C³RS)과 같은 조직기반시스템까지 다양하다. 대중운송 산업에 대한 일반 추천사항은 안전보고시스템이 운송기관의 단계에 존재해야만 한다는 것이다. 그 이유는 국부적으로 근거한 시스템에서 수집된 정보는 정보가 유익하게 되는데 수개월에서 수년까지 걸릴 수 있는 중앙 집중화된 시스템과는 대조적으로 운송관리에 더 쉽게 연관되기 때문이다.

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▣ 원문제목 : Improving Safety-Related Rules Compliance in the Public Transportation Industry

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▣ 원문의 주요목차********************************************************************

1. 소개

2. 규정 비 준수 이해

3. 규정 비 준수 분류

4. 이용할 수 있는 최선의 사례

5. 안전 보고 시스템의 최적사례